مدت زمان درمان‌های روان‌کاوانه از فروید تا موارد بالینی سوئدی امروزی
مقدمه مترجمان:
مدتی بود که درمان‌های طولانی مدت در ایران نظر ما را به خود جلب کرده بود؛ اینکه بسیاری از مواقع نه درمانگران و نه درمان‌جویان علاقه‌ای به ختم درمان ندارند. از این رو این مقاله از روان‌کاوان سوئدی نظر ما را به‌خود جلب کرد و تصمیم بر ترجمه آن گرفتیم. در ادامه نیز چند خطی در این‌باره می‌نویسیم؛ امیدواریم که بدین‌گونه توجه بیش‌تری به این موضوع پراهمیت جلب شود.
برای همه ما خداحافظی مفهوم تازه‌ای نیست. هر روز در موقعیت‌های گوناگون از یک‌دیگر جدا می‌شویم. گاه این خداحافظی چند لحظه طول می‌کشد و گاهی مدت‌ها درگیرش می‌شویم؛ گاه اجتناب‌ناپذیر است ولی بسیاری اوقات اصلاً برنامه‌ریزی ندارد و این شاید یکی از تفاوت‌های پایان تراپی با پایان روابط دیگر باشد. در تراپی هر دو طرف از ابتدا می‌دانند که قرار است روزی رابطه پایان پذیرد. از این روست که شاید بتوان گفت روانکاوی از اساس با سوگ تنیده است. جدایی از مکانیسم‌های دفاعی که سال‌ها از ما در برابر اضطراب محافظت کرده‌اند؛ خداحافظی با راهکارهایی که می‌شناختیم؛ پایان دادن به رابطه‌ای صمیمانه و نزدیک که برای برخی درمان‌جویان شاید تنها تجربه وابستگی به دیگری و نزدیکی بوده است.
هرچند پذیرش فقدان از نتایج درمان است اما این هدیه بی‌رحمانه‌ایست از طرف تراپی برای درمانجو. همین باعث می‌شود تا بعضی اوقات درمان‌جویان از پذیرش پایان سر باز زنند و خواستار ادامه آن برای چند ماه دیگر شوند. گاهی اوقات با آوردن هدیه‌ای برای درمانگر سعی می‌کنند به‌شکلی نمادین کنار او بمانند. ممکن است به درمان حمله کنند: «اگر قرار بر پایان است اصلاً چرا ادامه دهیم؟» گاهی اوقات درمان‌جویان با پررنگ کردن روابط دیگر خود و یا متمرکز شدن بر شغلشان سعی بر جایگزینی درمانگر (ابژه) می‌کنند.
می‌توان گفت پایان از ابتدای درمان آغاز شده است و درمانگر می‌تواند تأثیر آن را بر درمانجو هرگاه وقفه‌ای در جلسات رخ می‌دهد –مانند جلسات لغو شده و تعطیلات- ببیند؛ بااین‌حال این پرسش مطرح می‌شود که درمان واقعاً چه زمانی پایان می‌یابد؟ هنگامی که درمانگر و درمانجو هر دو توافق کنند که درمان پایان بیاید. با محوریتِ پایانِ درمان می‌توان تراپی را به دو دسته تقسیم کرد. دسته اول تراپی‌هایی با پایان مشخص؛ و دسته دوم تراپی‌ها با پایان نامشخص. این دسته ممکن است با ایلوزویونی همراه باشند که قرارِ درمان بر بینهایت است. این پرسش‌ها که «آیا به اندازه کافی کار کرده‌ام؟ به اندازه کافی مشکلاتم مدیریت شده است؟» می‌تواند ذهن درمانجو را به خود مشغول کند. اینجاست که درمانگر نیز به میدان آمده و بخشی از ارزیابی را برعهده می‌گیرد: «آیا سمپتوم‌هایی که بیمار جهت آنها مراجعه کرده بود کاهش یافته است؟» البته او به‌دنبال از بین رفتن کامل سمپتوم‌ها نیست و بیشتر توانایی درمانجو را در مدیریت آنها بررسی می‌کند. اینکه درمانجو حالا بتواند اضطراب خود را کنترل کند و مثل سابق در دام تعارض‌ها نیفتد. مورد دیگری که درمانگر را راهنمایی می‌کند می‌تواند آزادی خودجوش و کنجکاویِ درمانجو در کشف دنیای درونیش باشد؛ اتفاقی که با همذات پنداری او با درمانگر حتی پس از از بین رفتن انتقال ممکن می‌شود.
از نشانه های نزدیک شدن به پایان درمان شاید این باشد که رابطه درمانجو و درمانگر از رابطه مبتنی بر انتقال به سوی واقعی‌تر شدن سوق پیدا می‌کند. بعید نیست که پایان از طرف درمانجو مطرح می‌شود که معمولاً یکی دیگر از تفاوت‌های پایان تراپی با سایر روابط است: چراکه در این رابطه درمانجو نقش فعالی در پایان دادن به رابطه دارد، درحالی که احتمالاً در سایر روابط نقش منفعل و گاه قربانی داشته است. بااین‌حال لازم است برای «شنیدن» آن بسیار دقت شود. درمانگر باید دقت کند آیا درمانجو واقعاً دراین‌باره صحبت می‌کند؟ برای مثال ممکن است درمان‌جویی بعد از دوسال ناگهان بپرسد که چند وقت دیگر لازم است درمان ادامه یابد. اما با نگاه دقیق‌تر ممکن است این پرسش درباره پایان درمان نباشد. حتی ممکن است در شرایطی پاسخ مستقیم به این موضوع و مطرح کردن پایان درمان به درمانجو حس سربار بودن و خسته کردن درمانگر را بدهد. در صورتی که این امکان وجود دارد که درمانجو قصد داشته تمایل بیشتر به ادامه درمان را بیان کند و ترس خود را بدین صورت پنهان کرده است.
پایان دادن به درمان نیازمند زمان است؛ چرا که این پایان می‌تواند یادآور جدایی‌های دیگری برای درمانجو باشد و احساسات دردناکی را در او برانگیزد: جدایی از مادر و پدر؛ پشت سر گداشتن نوجوانی؛ خداحافظی‌های دردناک دیگر. از این رو هنگامی که درمانجو و درمانگر هر دو بر پایان درمان توافق کردند در بعضی از مواقع مدتی نزدیک به سه یا چهار ماه و شاید بیشتر زمان لازم است تا این مرحله از درمان انجام شود. در این مرحله وفاداری به تصمیم بسیار مهم است. طی این مدت، هرچند ممکن است احساسات بسیاری مجدداً تجربه شوند و انتقال بازگردد، این‌بار احساسات در کنترل درمانجو است. ممکن است دوسوگرایی یا سمپتوم‌هایی که از بین رفته بود دوباره بازگردد اما معمولاً به‌سرعت فروکش خواهد کرد: «می‌بینی چه‌قدر بدحالم. باید باز هم اینجا بمانم.» همین‌طور ممکن است احساسات دیگری در فاز پایانی تجربه شود؛ احساس به‌حال خود ماندن؛ خشم و دلخوری؛ حسادت به درمان‌جویان دیگری که همچنان درمانشان ادامه دارد؛ از طرفی احساس خوشحالی؛ هیجان به آینده و استقلال. استقلال خصوصاً موردیست که درمانگر بهتر است آن را تقویت کند.
در این مرحله شاید ارایه تعبیر بهترین شیوه برخورد نباشد. در این شرایط اگر درمانگری شروع به تعبیر سوگ کند احتمال دارد که سرچشمه آن انتقال متقابل باشد: برای اوست که جدایی دشوار شده است؛ چراکه پایان تنها برای درمانجو دردناک نیست. این پایان می‌تواند برای درمانگر هم یادآوری از روابط پایان یافته‌اش باشد. گاهی اوقات ممکن است برای درمانگر دشوار باشد بپذیرد در آینده‌ی درمانجو نیست. شاید نتواند بپذیرد بیش از این توانایی کمک به درمانجو را نداشته است. گاهی اوقات درمانگر تعداد جلسات را کاهش می‌دهد که این شاید به‌منزله act از سوی او باشد. در مواردی ممکن است درمانجو را مانند نوزادی ببیند که نمی‌تواند پایان درمان را تاب آورد. اینها مسایلی است که از سوی درمانگر می‌تواند منجر به درمان طولانی شود. همین‌طور ممکن است گاهی اوقات این پرسش نیز مطرح شود که چه‌قدر وابستگی مالی به جلساتِ درمانجو ممکن است بر تصمیم ادامه درمان تأثیر بگذارد.
موضوع دیگر این است که برای تعیین زمان پایان درمان باید بین هدف درمان و هدف زندگی تفاوت گذاشته شود. جدا از هدف و چهارچوب درمان، آنچه درمانجو پس از پایان درمان سعی می‌کند به‌سوی آن قدم بردارد هدف زندگیست. گاهی ممکن است درمانگران این دو را برابر با هم ببینند؛ حال آنکه شاید بهتر است در نظر داشت که تعیین هدف درمان و برقراری چارچوب‌هاست که برعهده درمانگر است. شایسته است درمانگر بر این امر واقف باشد که کار با درمانجو برای از بین بردن تمام رنجهای او نیست بلکه شاید کمک برای توانمندتر ساختن او در برابر رنجهای زندگی باشد.
در پایان جا دارد تا به صحبت‌های درمان‌جویی اشاره کنیم که در جلسه آخر به درمانگرش می‌گوید: «نمی‌دانم دل چه کسی برای دیگری بیشتر تنگ می‌شود. من در مورد تو چیزی نمی‌دانم. تو در مورد من شاید بیشتر از آنچه خودم می‌دانم میدانی. من در واقع نمی‌دانم چه اتفاقاتی اینجا افتاده است. چند سال من به این خانه آجری آمده ام و تو را دیده‌ام. و شاید به احتمال زیاد اتفاقات عجیبی افتاده است. اتفاقات عجیبی افتاده است. من خودم حادثه ویژه‌ای از این اتاق به یاد ندارم. اما می‌دانم بعضی اوقات از اینجا رفته‌ام و عصبانی یا غمگین یا خوشحال بوده‌ام. ولی می‌دانم که حالم از مراجعه اول که پیش تو آمدم بهتر است. من دیگر نمی‌ترسم؛ از جزییات مختلف زندگی لذت می‌برم و خودم را قوی حس می‌کنم. اما تو احتمالاً دلت برای من تنگ خواهد شد. و با این سؤال مواجهی که آینده من چگونه خواهد بود؟ آیا از همسرم جدا خواهم شد یا متأهل خواهم ماند؟ نتیجه کار من به کجا خواهد رسید؟ دلم می‌خواهد تو را به خانه‌ام دعوت کنم تا خانواده‌ام را ببینی. تا شاید واقعیتی که من در آن هستم را ببینی. ولی از طرف دیگر می‌دانم این سرنوشت شماست. سرنوشت شما درمانگران. شما باید تحمل بکنید و نتوانید بفهمید تاریخ در آینده برای من چگونه خواهد بود.»
مسأله پایان درمان می‌تواند از دیدگاه تئوری‌های گوناگون بررسی شود. ما با بازنشر این مقاله قصد داریم که دری برای بحث و گفت‌وگوهای بیشتر در این‌باره گشوده شود.
زمستان 1401
چکیده:
شروع این مقاله با تفکر فروید درباره طول مدت روانکاوی و شرایط ختم درمان است. درمان‌های روانکاوی او فشرده، اما از نظر طول مدت متفاوت بود. ادعای فروید مبنی بر اینکه تغییرات عمیق روان‌شناختی زمان‌بر است همچنان موضوعیت دارد؛ اگرچه مدت زمان آن به‌تدریج افزایش یافته است. مدارک مؤسسه‌های آموزشی روانکاوی و یافته‌های پژوهش‌های تجربی نشان می‌دهد که میانگین مدت روانکاوی بین سه تا هفت سال است؛ این عدد بین کشورها و بازه‌های گوناگون متفاوت است. نظرسنجی اخیر در میان روان‌کاوان سوئدی نشان داد که میانگین طول عمر 5.7 سال و تنوع گسترده از 1.5 تا 12 سال است. بحث در یک سمینار درباره پایان و بررسی کیفی پیگیری درمان نشان داد که مدت زمان روانکاوی برای هر فرد جداگانه از ترکیب عوامل اختصاصی برآورد می‌شود. ما خلاصهای از عوامل تعیین‌کننده بالقوه طول درمان و معانی مختلف زمان در درمان‌های روانکاوی باز را مرور می‌کنیم. درنهایت، تأکید می‌کنیم بر نیاز به پژوهش‌های بالینی و تجربی سیستماتیک عوامل تعیین‌کننده و فرایندهای نهانی پشت مدت درمان‌های مختلف.
مقدمه:
درمان روانکاوی چقدر طول می‌کشد؟ این یک سؤال متداول با کمی اضطراب نهفته است. درباره درمان‌های طولانی شنیده‌اید؛ اما از دیدگاه تاریخی، مدت زمان درمان‌های تحلیلی یک سال یا چند سالِ کوتاه درنظر گرفته نمی‌شد. در آغازِ روانکاوی فروید تأکید شد که درمان مدت زیادی طول می‌کشد: نه چند جلسه مشاوره، بلکه هر روز پشت سر هم، برای شش ماه و [حتی] تا چند سال. هنگامی که فروید روش روان‌کاویش را در سال 1904 در جلسه‌ای به دعوت لوونفلد[1] شرح داد، خود را به صورت سوم شخص معرفی کرد: برای یک درمان مؤثر فروید به دوره‌های زمانی طولانی، شش ماه تا سه سال نیاز دارد. فروید در «در آغاز درمان[2]» (1913، 131) شرایط کار روانکاو را به‌طور کلی شرح می‌دهد:
بیمارانی که بیش‌ترین استقبال را از او می‌کنند، کسانی هستند که از او می‌خواهند تا آنجا که ممکن است سلامتی کامل را به آنها بدهد. مایلند هرقدر که برای روند بهبود لازم است، زمان در اختیار او بگذارند؛ هرچند، چنین شرایط مطلوبی به‌ندرت پیش می‌آید.
بنابراین، آرزوی فروید همیشه این بود که آنالیز باید تا زمان رسیدن به نتیجه مطلوب ادامه یابد؛ حتی اگر این آرزو تنها گاهی اوقات محقق شود. فروید پس از آنکه (1913، 130) فرایند درمان را زمان‌بر توصیف کرد-به‌گونه‌ای که کنترل آن دشوار بود- به این نکته اشاره داشت:
کند بودنی که با آن تغییرات عمیق آغاز می‌شود –بدون شک در آخرین ملجأ «ابدی بودن» فرایندهای ناخودآگاه ما. … او [دکتر] می‌تواند بر این روند نظارت کند؛ آن را پیش ببرد؛ موانع سر راه آن را از بین ببرد و بدون شک می‌تواند بسیاری از آن را خراب کند. اما در کل، هنگامی که شروع شد، راه خودش را می‌رود و اجازه نمی‌دهد جهت یا ترتیبی برایش مشخص شود.
از آنجایی که ما به دفترچه خاطرات بیماران فروید در سال‌های 1910-1920 (مه 2008) دسترسی پیدا کرده‌ایم، می‌توانیم ببینیم که یک نمونه 19 بیمار از 150 بیمار، که بزرگی آن کمی کمتر از 15% می‌شود، 4 نفر مراجعه کمتر از سه ماه داشته‌اند. 5 نفر از سه ماه تا یک سال و 8 نفر بین یک تا سه سال روانکاوی شده‌اند. (به دلایل محرمانه، تنها افرادی که قبلاً توسط فروید تحت درمان قرار گرفته‌اند و اعضای یک جامعه روانکاوی نبوده‌اند، مشخص شده‌اند.) علاوه بر این، دو درمان تحلیلی با طول غیرمعمول وجود داشت: یکی مرد معروف به گرگ‌مرد؛ دیگری زنی که در چندین دوره و در مجموع 47 ماه روانکاوی شده بود.
از دفتر خاطرات مشخص می‌شود که جلسات انفرادی بسیار فشرده بوده است (مه 2007b). به‌عنوان قاعده یک و در بعضی موارد دو جلسه در روز به مدت شش روز در هفته وجود داشته است. در هر روز کاری فروید 10 تا 11 ساعت جلسه داشته (هر جلسه 55 دقیقه) - هر روز به جز یکشنبه‌ها و تعطیلات رسمی. او طی 9 ماه از سالی که این تمرین در حال اجرا بود، روزهای بسیار کمی را مرخصی گرفته است. (فروید سال تحصیلی -از ابتدای اکتبر تا پایان ژوئن- را در وین گذرانده است.)
با بررسی تحقیقات اولریک می[3] (2007b) روی این 19 بیمار، متوجه می‌شویم که پنج نفر به دلایل مختلف قادر به تکمیل درمان روانکاوی خود نبوده‌اند -دو مورد به‌دلیل اعتیاد به مورفین، دو مورد به‌دلیل روان‌پریشی و آخرین مورد، به‌دلیل افسردگی شدید. فروید می‌خواست محدودیت‌های روش خود را با بیمارانی که ویژگی‌های روان‌پریشی یا اعتیاد دارند، در صورتی که برای آنالیز مناسب هستند، آزمایش کند. برخی از بیماران فروید که درمان خود را به پایان رسانده بودند، با روان‌کاوان دیگر آنالیز را ادامه دادند؛ نمی‌دانیم چندوقت یک‌بار و برای چه‌مدت. می (2007a, 594) گزارش داد که حدود 130 بیمار بین سال‌های 1910 و 1920 برای درمان روانکاوی با فروید مشاوره کرده‌اند. برخی از آنها برای هفته‌ها و برخی دیگر برای سال‌ها در درمان روانکاوی مانده‌اند. اکثریت قریب به اتفاق آنها بیماران «معمولی» بودند و از هر هفت نفر تنها یک نفر روانکاو شد. بنابراین، طبق گفته می، فروید هنوز بین سال‌های 1910 و 1920 یک روش روانکاوی منظم داشته، درحالی‌که بیماران بعدی او عمدتاً همکارانی بودند که آرزو داشتند روانکاو شوند.
در گزارش بعدی، می (2008، 79) اظهار می‌کند که «در طول دهه‌های 1920 و 1930، مدت زمان تحلیلی که او [فروید] آن را مطلوب می‌دانست، افزایش یافته است». این ممکن است به این دلیل باشد که او اهداف بالاتری را برای درمان روان‌کاوانه درنظرگرفت، مانند «نفوذ به لایه‌های عمیق ناخودآگاه و ایجاد تغییرات پایدار در روان» (فروید 1924، 481)، و او بیماران دشوارتر را درمان کرد: این درست است که درمان یک اختلال عصبی[4] نسبتاً شدید ممکن است چندین سال طول بکشد» (فروید 1933، 156).
می، پس از بررسی پرونده‌های فروید از 1910 تا 1920، به این نتیجه رسید که در مقایسه با آنچه بعداً به‌عنوان رویه آنالیز رایج تبدیل شد، فروید روش سخت‌گیرانه‌تری برای رسیدگی قراردادها و فسخ‌ها داشت (2008، 96). ممکن است از شدت زیاد کار آنالیز فروید تعجب کنیم. میتوانید احساس کنید که این درمان فشرده-یک ساعت در روز، شش روز در هفته – برای ده سال در نظر گرفته نشده است. احتمالاً هم تحلیل‌گر و هم بیمار اغلب احساس می‌کردند که بعد از یک یا دو سال کار کافی انجام شده است. همانطور که فروید در «در آغاز درمان» (1913، 127) پیشنهاد می‌کند: «برای موارد جزئی یا ادامه درمانی که قبلاً به‌خوبی پیشرفت کرده‌اند، سه روز در هفته کافی است.» چهارده سال بعد، فروید (1937، 219 [تاکید اصلی]) در «تحلیل پایان‌پذیر و پایانناپذیر[5]» نوشت:
آنالیز زمانی پایان می‌یابد که روانکاو و بیمار از دیدار یک‌دیگر برای جلسه آنالیتیک دست بکشند. این زمانی اتفاق می‌افتد که دو شرط تقریباً برآورده شده باشد: اول اینکه بیمار دیگر از علایم خود رنج نبرد و بر اضطراب‌ها و اجتنابهای خود غلبه کرده باشد؛ ثانیاً، روانکاو باید قضاوت کند آیا بیشتر مطالب سرکوب شده به آگاهی رسیده است؟ به اندازهای که غیرقابل درک بود توضیح داده شده است؟ و آن‌قدر بر مقاومت داخلی غلبه کرده است که نیازی به ترس از تکرار فرایندهای آسیب شناختی مربوطه نباشد؟ اگر مشکلات بیرونی مانع از رسیدن به این اهداف می‌شود، با یک آنالیز ناقص مواجهیم و نه یک آنالیز ناتمام.
اینجاست که آنالیز بین احتمال نقص و جاه‌طلبی رسیدن به اهداف درمانی گیر افتاده است. در بسیاری از موارد، ختم درمان با توافق به‌دست می‌آید.
قرارداد روانکاوی، متعاقباً، در چارچوب توصیه‌های فروید برای شروع آنالیز گسترش یافت. با اشاره به پرونده گرگ‌مرد، فروید ادعا می‌کند که در شرایط استثنایی، تعیین تاریخ برای پایان درمان ضروری است؛ با این شرط که درصورت تغییر نظر روانکاو چنین مرحله‌ای به‌معنای عدم بازگشت و نبود امکان ادامه درمان است. (Freud 1937, 217f; cf. Freud 1918, 11). با گذشت زمان، به نظر می‌رسد که رویه روانکاوی در جهت نگرش نسبتاً محدودکننده نسبت به خاتمه یک‌طرفه درمان توسط روانکاو حرکت کرد. اچگوین[6] در کتاب «مبانی تکنیک روانکاوی»[7] نتیجه می‌گیرد:
ایده قرارداد این است که درمان باید با توافق مشترک پایان یابد. به همین دلیل، اگر تنها یکی از دو نفر تصمیم بگیرد آن را خاتمه نه، بلکه قطع آنالیز می‌نامند. البته مراجعه‌کننده در هر زمان حق فسخ قرارداد را دارد و در شرایط بسیار خاص هم روانکاو.
مطالب زیادی در مورد چگونگی معرفی بیماران به آنالیز نوشته شده است. فروید آنالیز را با بازی شطرنج مقایسه می‌کند (1913) – ارائه‌های سیستماتیک جامعی از چگونگی شروع بازی و چگونگی پایان آن وجود دارد، اما در این بین، بازی ممکن است به روش‌های منحصر به‌فرد و غیرقابل پیش‌بینی توسعه یابد. فروید قول داد که با نظرات خود در مورد چگونگی به پایان رساندن آنالیز بازگردد. اما او هرگز مقاله‌ای در مورد تکنیک خاتمه منتشر نکرد (گابارد 2009، 2021). در عوض، او «آنالیز پایان‌پذیر و پایانناپذیر» را نوشت. متنی غنی و پیچیده با تجربیات پایانی زندگی او؛ در این متن تمرکز بر مشکلات غلبه بر بعضی موانع در ختم درمان، مانند بیزاری از تغییر و واکنش درمانی منفی (مانند مورد گرگ‌مرد) است. آثار برجسته فروید منجر به مقالات، کنفرانس‌های متعدد و سمپوزیوم‌های دوره‌ای شد. برگمان[8] در بررسی مقاله مربوط به ختم درمان می‌گوید که «روانکاوی فاقد پارادایم خاتمه است» (1997، 164). آگاهی از نبود امکان چنین پارادایمی با نگرانی درباره افزایش پیوسته طول آنالیز همراه است. بالینت (1950) این سیر را با ایده اتوپیایی آنالیز تحت عنوان «فرادرمان[9]» پیوند داد.
موضوع طول درمان روان‌کاوانه ارتباط تنگاتنگی با اهداف آن دارد. اهداف کلی روانکاوی در طول زمان به طرق گوناگون تدوین شده است. هر «مکتب[10]» روانکاوی از چارچوب نظری و زبان غالباً غیرقابل قیاس خود برای توصیف اهداف روانکاوی، از جمله شرایط پایان دادن به آن استفاده می‌کند. به‌عنوان مثال، ملانی کلاین[11] برای معیار ختم آنالیز فرموله کرد که «اضطراب‌های آزاردهنده و افسردگی به اندازه کافی کاهش یافته است... و رابطه بیمار با دنیای بیرون به اندازه کافی قوی شده است که او بتواند به‌گونه‌ای رضایت‌بخش با این وضعیت سوگ در پیش‌رو رفتار کند.» (1950، 204) صرف نظر از چارچوب مفهومی کلاین، نکته اصلی در فرمول‌بندی او ظرفیت سوگواری و کنار آمدن با احساسات و اضطراب‌هایی است که در مرحله پایان دوباره زنده می‌شوند. سندلر و درهر[12] (1996) به تغییر دیدگاه از یک هدف کلی واحد در اولین روزهای روانکاوی به فرمول‌بندی‌های متعددی که در نظریه‌های مختلف تعبیه شده بود، اشاره کردند. آنها به این نتیجه رسیدند که یک نتیجه مطلوب برای روانکاوی وجود ندارد، از نظر بالینی «هر هدفی مخصوص بیمار منحصربه فردی است (117).» علاوه‌براین، به گفته سندلر و درهر، چنین اهداف خاصی برای هر بیمار، بخشی از نظریه‌های ضمنی و خصوصی هر روانکاو است، که ممکن است اضافه شود و بر مدت درمان روان‌کاوانه تأثیر گذارد.
پرسشی که باقی می‌ماند: ما درباره طول مدت درمان‌های روانکاوی در موارد بالینی امروز چه می‌دانیم؟ عوامل زیادی وجود دارد که بر طول درمان تأثیر می‌گذارد و در کشورهای مختلف متفاوت است؛ ما در اینجا داده‌هایی از پژوهش‌های تجربی تأثیرگذار را ارائه می‌دهیم. ما با موارد آموزشی انتخاب شده و آنالیزهای آموزشی آنها شروع می‌کنیم، و سپس داده‌هایی را در مورد طول مدت درمان از نتیجه بعضی پژوهش‌ها ارایه می‌کنیم؛ تمایز بین روانکاوی مناسب و روان‌درمانی روان‌کاوانه محور. ما همچنین داده‌هایی را از نظرسنجی‌های قبلی روان‌کاوان ارایه می‌دهیم.
بیشتر مؤسسه‌های آموزش روانکاوی داده‌هایی را درباره موارد آموزشی داوطلبان و بعضی نیز آنالیز آموزشی خود داوطلبان را جمع‌آوری می‌کنند. یک نظرسنجی در میان موارد انتخاب شده در مؤسسه روانکاوی سوئد داده‌های 60 مورد متوالی را از سال 1983 تا 1990 جمع‌آوری کرد (لاگرلوف و سیگرل 1999). مدت متوسط روانکاوی تحت نظارت که با توافق دوجانبه پایان یافته، پنج سال بود. دو نظرسنجی در میان فارغالتحصیلان مؤسسه روانکاوی شیکاگو (Schneider et al. 2017) نشان داد که بین سال‌های 1952 تا 2008، میانگین طول مدت آنالیز آموزشی آنها 6.2 سال بود و این میزان بین سال‌های 2008 و 2014 به 7.9 سال افزایش یافت. در مرکز کلمبیا برای آموزش و پژوهش روانکاوی میانگین طول مدت آنالیز آموزشی خاتمه یافته قبل از فارغ‌التحصیلی 5/6 سال و آنهایی که در اولین سال تحصیلات تکمیلی خاتمه یافته بودند 9/6 سال بود (چری، وینگر و رز 2009)، در حالی که مدت زمان موارد آموزشی خود داوطلبان به‌طور متوسط 6.1 سال بود. (گلیک و همکاران 1996؛ روز 2012). با این حال، این داده‌ها باید با احتیاط بررسی شوند، زیرا شرایط موردنیاز برای فارغ‌التحصیلی و گذراندن آموزش روانکاوی در مؤسسه‌های مختلف، متفاوت است. به‌عنوان مثال، تفاوت تعداد روانکاویهای همراه با سوپرویژن، طول مدت سوپرویژن اجباری و تعداد جلسات مقرر در هفته، موضوعاتی هستند که در سال‌های اخیر به‌طور گسترده مورد بحث قرار گرفته‌اند.
در پژوهش‌های تجربی، روانکاوی مناسب (برخلاف روان‌درمانی روان‌کاوانه بلندمدت) اغلب به‌عنوان درمان باز، طولانی مدت و سه تا پنج بار در هفته توسط یک روانکاو آموزش دیده با بیمار دراز کشیده روی مبل و درمانگر که پشت سر می‌نشیند، تعریف می‌شود. (De Maat et al. 2013; Sandell, Blomberg, and Lazar 2002). در بررسی کوتاه زیر، بر اساس این تعریف نشان می‌دهیم که آیا درمان‌های گزارش‌شده روانکاوی بوده یا روان‌درمانی‌های روان‌کاوانه‌گرا.
در یک پژوهش، اثربخشی روان‌درمانی روان‌کاوانه در یک مرکز سلامت روان جامعه‌محور (فریدمن و همکاران 1999) درمان 91 بیمار سرپایی مورد بررسی قرار گرفت. در 10% موارد جلساتدرمانی سه بار در هفته یا بیشتر و در 21% موارد طول درمان بیش از دو سال بود. مطالعه اثربخشی روان‌درمانی خصوصی که توسط روان‌کاوان ارشد (فریدمن و همکاران 2005) شامل 551 بیمار بود، در 15% موارد تعداد جلسات درمان سه بار در هفته یا بیشتر و در 24% موارد طول درمان پنج سال یا بیشتر بود. در مطالعه روان‌درمانی مونیخ (MPS؛ Huber et al. 2013)، میانگین مدت درمان روانکاوی (2 تا 3 جلسه در هفته با بیمار روی کاناپه دراز کشیده) 3.3 سال یا 234 جلسه بود. در پروژه نتیجه روانکاوی و روان‌درمانی استکهلم (STOPPP؛ Sandell et al. 2000)، میانگین طول مدت روانکاوی 4.5 سال (642 جلسه) بود. در مطالعه هایدلبرگ برلین (گراند و همکاران 2006) درمان‌های روانکاوی به‌طور متوسط 7/3 سال (310 جلسه) به‌طول انجامید. در پژوهش روان‌درمانی هلسینکی (Knekt et al. 2011)، میانگین طولمدت روانکاوی 4.7 سال با میانگین تعدادجلسات 646 بود.
لوزینگر بوهلبر و همکاران (2019a) از مطالعه درمان‌های طولانی‌مدت بیماران افسرده مزمن (LAC) در طول یک دوره سه ساله گزارش دادند که درمان و روانکاوی سیتماتیک و براساس گایدلاین طولانی‌مدت و روانکاوی (PAT) به‌طور متوسط شامل 234 جلسه بوده، در حالی که درمان شناختی رفتاری طولانی مدت (CBT) به‌طور متوسط 57 جلسه داشت. بیماران PAT تا 36 ماه تحت درمان بودند؛ در حالی که آخرین بیماران CBT پس از 15 ماه به درمان پایان دادند. این گزارش شامل داده‌هایی در مورد میانگین مدت و تعدادجلسات درهفته PAT نمی‌شود، اما میانگین تعداد جلسات 78 جلسه در سال بود که در بیشتر موارد نشان‌دهنده کمتر از سه جلسه در هفته است. در انتشار دیگری از پژوهش LAC (Leuzinger Bohleber et al. 2019b)، گزارش شد خانم B در یک روانکاوی با دفعات-بالا[13] روی کاناپه، به‌مدت پنج سال، در ابتدا چهار جلسه بعداً سه جلسه و در سال پنجم دو جلسه در هفته مراجعه داشته است.
بر اساس یک نظرسنجی در میان روان‌کاوان در سه کشور (دویج و همکاران 2002)، میانگین طول آنالیز انجام شده در ایالات متحده آمریکا 7/5 سال، در استرالیا 6/6 و در کانادا 8/4 سال بود. میانگین طول آنالیزهای گزارش شده در نظرسنجی از 89 عضو انجمن روانکاوی آمریکا یا انجمن بین‌المللی روانکاوی 6.4 سال و میانگین تعداد جلسات 4.2 در هفته بود (بوش و میهان 2011). در یک متاآنالیز پژوهشی 14 مطالعه پیرامون اثربخشی روانکاوی (De Maat et al. 2013)، مدت زمان آنالیز از 2.5 تا 6.5 سال و تعداد جلسات از 234 تا 971 متغیر بود.
به‌طور خلاصه، اختلاف زیادی در طول درمان‌های روان‌کاوانه هم بین پژوهش‌های تجربی مختلف و هم در هر پژوهش وجود دارد. احتمالاً چندین موضوع اصلی که بر طول مدت درمان تأثیر می‌گذارد که ما نمی‌توانیم در این مقاله آنها را بررسی کنیم؛ مانند موارد زیر: دفعات جلسات (طبق گفته هورست کچله، ارتباطات شخصی، 28 اکتبر 2004، هرچه فرکانس بالاتر، طول مدت درمان طولانی‌تر است.) مشکلات پاتولوژیک شدید و اختلالات شخصیت (درمان‌های طولانی‌تر یا «دوزهای» کوتاه‌تر و مکرر درمان روانکاوی)؛ و شرایط متفاوت برای روانکاوی یا روان‌درمانی روان‌کاوانه که توسط بیمه‌های درمانی در شهرستان‌های مختلف وجود دارد.
نظرسنجی میان روان‌کاوان سوئدی:
مدت زمان روانکاوی در موارد بالینی امروز سوئد چگونه است؟ این موضوع در طول سلسله سمیناری دو ساله برای اعضای انجمن روانکاوی سوئد، «پایان دادن به روانکاوی و پس از آن: اهداف زندگی، اهداف درمانی، لحظه راستی آزمایی[14]؟» که به‌طور مشترک توسط هر دوی ما از سال 2018 تا 2019 برگزار شد، مطرح شد. به‌عنوان یک انجمن مشترک برای تبادل تجربیات و افکار بالینی در مورد این مسائل، با انتخاب مقالات روانکاوی مرتبط شروع شد.
برای رسیدن به ذهنیتی از مدت زمان واقعی روانکاوی امروزه در پاییز 2019 تقریباً 160 عضو و 18 داوطلب انجمن روانکاوی سوئد را دعوت کردیم تا در یک نظرسنجی اینترنتی شرکت کنند. پرسش اصلی در نظرسنجی این بود: «سه آنالیز اخیر شما چقدر طول کشیده‌اند؟» 21 نفر در نظرسنجی شرکت کردند، 17 نفر از اعضای عادی، چهار نفر از اعضای ارشد. هیچ یک از داوطلبان انجمن درنظرسنجی شرکت نکردند. در مجموع، ما داده‌هایی را در مورد 61 آنالیز دریافت کردیم (دو روانکاو فقط دو مورد را مطرح کردند) که از این تعداد 8 آنالیز مربوط به کودکان و نوجوانان بود. این درمان‌ها از می 1996 تا مورد آخر در اکتبر 2019 انجام شده بود.
ما تنوع زیادی در طول مدت روانکاوی پیدا کردیم: کوتاه‌ترین آنالیز 1.5 سال و طولانی‌ترین آن 12 سال با میانگین 5.7 سال بود (جدول 1). به نظر می‌رسد تحلیل‌های کودکان و نوجوانان تاحدودی کوتاه‌تر بودهاست؛ همچنین بین طولانی‌ترین و کوتاه‌ترین زمان نیز اختلاف کمتر بوده است. علاوه‌براین، مدت زمان روانکاوی با کودکان و نوجوانان بر اساس سن و سایر عوامل متفاوت بود (اگرچه تنها شش کودک و نوجوان در نمونه قرار گرفتند).
ما همچنین در طول زمان درمان تفاوت‌‌هایی را مشاهده کردیم. آنالیزهای گزارش شده بین ژوئن 2005 و اکتبر 2019 تکمیل شد. میانگین مدت خاتمه کار در هر سال بین 46 تا 139 ماه متغیر بود (شکل 1).
تنوع زیاد در طول مدت روانکاوی با نگاه کردن به تعداد سال‌های طول کشیده در هر مورد جداگانه در سال خاتمه بیشتر به تصویر کشیده می‌شود (شکل 2).
جدول 1. مدت زمان آنالیز به ماه (همه مراجعان، بزرگسالان، کودکان و نوجوانان)
شکل 1. میانگین مدت تحلیل: تعداد ماه‌ها بر سال خاتمه درمان (حجم نمونه= 61)
علاوه بر این، ما تفاوت‌های زیادی بین روان‌کاوان پیدا کردیم. میانگین مدت زمان هر روانکاو بین 21 تا 109 ماه (متوسط = 71 ماه) متغیر بود (شکل 3). تعداد آنالیزها بر اساس مدت درمان در شکل 4 نشان داده شده است. در اینجا آشکارا می‌بینیم که رایج‌ترین آنها، در 69 درصد موارد، درمان‌هایی هستند که بین 3 تا 8 سال طول می‌کشند، در حالی‌که آنالیزهای کوتاه‌تر و طولانی‌تر کمتر رایج بودند و به‌سختی به یک سوم موارد می‌رسند. پرسشی که باقی می‌ماند -چه چیزی تفاوت را ایجاد می‌کند؟ چرا یک آنالیز فقط 1.5 سال طول می‌کشد و چه چیزی باعث می‌شود آنالیز دیگر 12 سال طول بکشد؟
شکل 2. توزیع تمام درمان‌های تحلیلی (حجم نمونه = 61) براساس سال پایان و مدت زمان
شکل 3. میانگین مدت آنالیز (به ماه) براساس روان‌کاوان
.بر این اساس، در پی نظرسنجی، پرسش‌های زیر را برای شرکت کنندگان قبلی در سمینارها مطرح کردیم: (1) به یکی از آنالیزهایی که انجام داده‌اید که به‌طرز قابل توجهی طولانی‌تر از حد معمول شده است فکر کنید. چه عواملی ممکن است در این امر نقش داشته باشد؟ و (2) در مورد یکی از آنالیزهایی که انجام داده‌اید که به‌طرز قابل توجهی کوتاه تر از حد معمول شده است فکر کنید. چه عواملی ممکن است در این امر نقش داشته باشد؟ ما عمداً اجازه دادیم تا با ذهنیت خودشان «به‌طرز قابل توجهی طولانی» یا «به‌طرز قابل توجهی کوتاه» را تعیین کنند.
شکل 4. تعداد درمان‌های روانکاوی براساس مدت درمان (حجم نمونه 61)
14 نفر از 16 شرکت کننده سمینار به پرسش‌های بعدی پاسخ دادند. دو نفر از روان‌کاوان گفتند که آنالیزهای آنها فقط در مدت زمان «معمول» 3 تا 5 ساله بودهاست. سه روانکاو دیگر اظهار داشتند که آنها «آنالیز قابل توجهی طولانی‌تر از حد معمول» نداشته‌اند. یکی از آنها اظهار داشت که «همه آنالیزها بسیار کوتاه بودند» و دیگری به آنالیزی اشاره کرد که در آن پس از طولانی شدن فرایند کار شدیدتر شد: گویی آگاهی از پایان در آینده اهمیت جدیدی اضافه می‌کرد. تمام روان‌کاوان بر عوامل مرتبط با بیمار تمرکز کردند. نیمی از آنها نیز عوامل مرتبط با روانکاو و/یا عوامل رابطه‌ای را ذکر کردند. قابل توجه است که چندین روانکاو «دو روی یک سکه» را توصیف کردند: به گفته آنها، عوامل یکسانی می‌تواند در آنالیزهای غیرمعمول طولانی و غیرمعمول کوتاه نقش داشته باشد. در ادامه، ما موضوعات تکراری ذکر شده توسط روان‌کاوان را ارایه می‌دهیم.
عواملی که مدت آنالیز را طولانی می‌کند (معمولاً بیش از 10 سال):
. مشکلات/آسیب‌شناسی روانی بیمار، مانند سادیسم، خودشیفتگی، دوسوگرایی، رفتارهای انحرافی، ترومای جدایی زودهنگام، ترومای تجمعی یا فرانسلی، الگوهای رفتاری تثبیت‌شده و خوشحال‌کننده. مادری ناکافی و ناتوانی در ادغام مادر اصلی.
. اضطراب جدایی بیمار در موقعیت آنالیز به فعلیت می‌رسد، بیمار با ترس از اینکه رهایی با یک فاجعه پایان یابد تمام پیشرفت‌ها را از بین می‌برد (واکنش درمانی منفی). رابطه روانکاوی به تنها رابطه پایدار و معنادار در زندگی بیمار، منبع حمایت و سوپاپ اطمینان در مراحل مختلف زندگی تبدیل می‌شود.
. ایده‌آل‌سازی بیمار یا روانکاو یا ایده‌های غیرواقعی از آنچه که از طریق آنالیز می‌توان به‌دست آورد؛ چشم‌انداز زمان ابدی توهمی؛ ترس بیمار، روانکاو یا هر دو طرف از اینکه بیمار نتواند به‌تنهایی با زندگی کنار بیاید.
. دست کم گرفتن میزان مشکلات بیمار توسط روانکاو.
عوامل مؤثر در آنالیزهای کوتاه‌تر از معمول (معمولاً کمتر از یک سال، در بعضی از موارد چند هفته یا ترک زودهنگام):
. مشکلات/آسیب شناسی روانی بیمار، مانند سادیسم، خودشیفتگی، نیاز به تحسین داشتن، اعتیاد؛ دوسوگرا بودن نسبت به درمان، آسیب زودهنگام جدایی، مادری ناکافی و ناتوانی در ادغام مادر اصلی، دلبستگی عمیق و مشکلات جدایی؛ شرم و اجتناب از مشکلات شدید؛ تلاش جهت حفظ آسیب تروما اولیه.
. مشکلات بیمار در پذیرش یا برگزارکردن محیط روانکاوی، تجربه فاصله خصمانه در موقعیت روانکاوی؛ عدم پذیرش رابطه نزدیک‌تر، اضطراب جدایی و رهایی زودرس. بهبود سریع علایم، روابط صمیمی جدید، محدودیت‌های اقتصادی.
. عدم مهارت و عدم تجربه روانکاو که به صورت اجتناب از پرداختن به آسیب‌شناسی بیمار یا ناتوانی در کار با انتقال بیان می‌شود.
. رابطه ضعیف بین روانکاو و بیمار، ناتوانی در ایجاد یک فضای کاری به اندازه کافی خوب. گسیختگی جبران ناپذیر در همکاری درمانی، انتقال منفی اولیه که نمی‌توان آن را در آنالیز قرار داد. یک محدودیت زمانی از پیش تعیین‌شده به دلیل شرایط زندگی بیمار یا روانکاو.
بحث:
میانگین مدت درمان‌های روانکاوی موجود در بررسی ما ( 5.7 سال) با سایر پژوهش‌های تجربی فعلی، برابر است. مهم‌تر از آن، آنالیزهای گزارش شده مدت زمان‌های بسیار متفاوتی دارند (بین 1.5 تا 12 سال). ما هیچ اطلاعاتی در مورد اینکه چرا این افراد زمان طولانی‌تر یا کوتاه‌تری را صرف آنالیز کرده‌اند، نداریم و این نظرسنجی شامل پرسش‌هایی درباره چگونگی پایان آنالیز به‌شکل توافق دوجانبه، تصمیم یک‌جانبه یا صرفاً یک وقفه زمانی نبود.
ما مدت زمان آنالیز 1.5 الی 3 سال را کوتاه در نظر می‌گیریم. هفت درمان کوتاه مدت وجود دارد، دو درمان حدود 1.5 ساله، چهار مورد حدود 2 ساله و یک مورد 3 ساله. هیچ کودکی در گروه کوتاه مدت وجود ندارد، اما یک نوجوان 18 ساله در شروع آنالیز به مدت 2 سال و 3 ماه وجود داشت. این گروه 11.5 درصد از کل گروه روان‌کاوان را تشکیل می‌دهند. شاید برخی از بیماران احساس کردند که همین زمان نسبتاً کوتاه درمان مفید بوده است. برخی از بیماران ممکن است احساس کرده باشند که روانکاوی انتظارات آنها را برآورده نمی‌کند یا فکر کنند روانکاوی بسیار وقت‌گیر یا دست و پا گیر است. برخی از درمان‌ها نیز ممکن است به پیشنهاد روانکاو متوقف شده باشند.
تقریباً 7 نفر از 10 بیمار (68.8٪) که شامل 42 نفر می‌شد، 3 الی 8 سال در آنالیز قرار گرفتند. 12 بیمار (19.7٪) 8 الی 12 سال تحت سایکوآنالیز قرار گرفتند که از این تعداد چهار نفر به مدت 10 سال یا بیشتر در آنالیز ماندند. برای مقایسه، در مطالعه‌ی کانترویتز در سال 2015 روی 82 روانکاو، طول آنالیز در 26 مورد 5 سال یا کمتر، 33 مورد 6 تا 10 سال، 15 مورد 11 تا 15 سال و 8 مورد 16 سال یا بیشتر بود (156). در مطالعات انجام شده مانند آنالیز ده ساله کارل که توسط فاینبرگ (2018) ارایه شده و توسط برناردی (2018) و فلدمن (2018) بحث شده است، بیمارانی وجود دارند که از این‌چنین آنالیز طولانی سود زیادی برده‌اند. با این حال تعدادی از مقاله‌ها به موضوع افزایش طول مدت روانکاوی به‌عنوان یک مشکل می‌پردازند. اولین بار فروید (1937) به شکلی علمی به مشکلات پایان دادن به فرایندهای روان‌کاوانه «تحلیل پایان‌پذیر و پایانناپذیر» پرداخت. در فرمول دقیق کلاین (1950، 204)، «پایان یک آنالیز، اضطراب‌ها و احساسات افسردگی تجربه شده در موقعیت‌های قبلی جدایی را زنده می‌کند…». گابارد (2021، 598) نیز تأکید می‌کند که «روان‌کاوان و بیماران به‌طور یکسانی اغلب از لایه‌های عمیق‌تر فقدان، غم و اندوه و خشم مرتبط با ختم درمان بیزارند.»
از زمان جنگ جهانی دوم، به‌ویژه در آمریکا، روان‌کاوان تمایل بیش‌تری به درمان اختلالات شخصیت و سایر بیماری‌های روانپزشکی داشته‌اند، که فعالیت استون با عنوان «گسترش دامنه نشانه‌ها برای روانکاوی[1]» نقطه عطفی در سال 1954 محسوب می‌شود. بلوم (1987) در یک مرور گذشته‌نگر بیان می‌کند که از زمان جنگ جهانی دوم تمایلی برای طولانی شدن روانکاوی وجود داشته و که هم‌زمان است با گسترش دانش از حالات روانی خارج از حوزه اختلالات نوروتیک. آنزیو (1987) هشدار می‌دهد که «اختلالات شخصیت[2]» می‌تواند خطر طولانی شدن دوره آنالیز را به شکلی بی‌ثمر ایجاد کنند.
با نگاهی به درمان‌جوهای اولیه فروید (یا حداقل موارد روان رنجوری علامتی او قبل از سال 1920)، آنالیزها زمانی پایان یافت که علائم – شکایات بیمار – در مقابل ایگو قرار گرفت و حذف یا کاهش یافت (cf. Freud 1937, 219; May 2008). در موارد مدرن «نوروزیس شخصیت» یا اختلال شخصیت، بیشتر موضوع بازنگری ایگو است، فرایندی طولانی‌تر و اغلب کمتر متمایز که می‌تواند خراب شود و منجر به تنگنا یا بن‌بست گردد (cf. Werbart, Gråke, and Klingborg 2020). رشد شخصیت هیچ نقطه پایانی ندارد – و نمی‌تواند داشته باشد – اما کار مشترک با روانکاو نقطه پایانی دارد و در موارد بهینه زمانی این اتفاق می‌افتد که شرایط برای «خود تحلیلی» مداوم و سازنده بیمار فراهم شود. در موارد دیگر، زمانی رخ می‌دهد که نفوذ واقعیت در صحنه آنالیز، پایان را اجتناب‌ناپذیر کند.
هنگامی که چندین کنفرانس سالگرد «آنالیز پایان‌پذیر و پایانناپذیر» فروید را جشن گرفتند، پایان درمان روان‌کاوانه به حوزه بحث برجسته‌تری تبدیل شد (e.g. Anzieu 1987; Berenstein 1987; Bergmann 1997; Blum 1987
1997; Pfeffer 1963; Poland 1997). آرنولد پفر (1963) در یک گزارش میزگرد از سمپوزیوم در آلمان در سال 1962، که به بیست و پنجمین سالگرد «تحلیل پایان‌پذیر و پایانناپذیر» اختصاص داشت، به مشارکت و همکاری اشاره کرد. مارتین استاین در سخنرانی خود به رشد روانکاوی به موازات رشد رمان‌های ادبی در دوران مدرن اشاره، و بیان کرد که در رمان‌های جدید تمرکز داستان و طرح اولیه از محوریت بر رویدادهای بیرونی، به رشد شخصیت اصلی داستان تغییر پیدا کرده است (مثلاً رستاخیز اثر لئو تولستوی و اولیسس اثر جیمز جویس). پفر (1963، 138) نتیجه گرفت:
ما تا حد زیادی از این ایده که از طریق آنالیز می‌خواهیم مردم را خوشحال کنیم، دست برداشته‌ایم – ایده‌ای که فروید در اوایل آن را کنار گذاشت. در عوض، ما سعی کرده‌ایم توسعه تغییر شخصیت را در جهت بلوغ بیشتر، کنترل بهتر و درک بیشتر تشویق کنیم.
می‌بینیم که به نظر می‌رسد رمان‌های جدیدتر پایان‌های روزمره و واقع گرایانه‌تر را بیشتر می‌پذیرند. همچنین در داستان‌های واقع‌گرایانه با رشد روانکاوی هماهنگی وجود دارد. در سال 1974، ارل ویتنبرگ در سخنرانی مقدماتی در یک سمپوزیوم در انجمن آلنسون وایت با موضوع «مشکلات خاتمه دادن به روانکاوی» فرمول‌بندی عملگرایانه‌تری را پیشنهاد کرد: « آنالیز هرگز پایان نمی‌یابد. این ملاقات با روانکاو است که پایان می‌یابد» (1976، 336). اگرچه این مسأله کلیشه‌ای به نظر می‌رسد، اما چیزی که ویتنبرگ به آن اشاره می‌کند، فرصتی تعیین‌کننده برای درمانجو است تا کار خود تحلیلی مادام‌العمر را که احتمالاً سودآورترین نتیجه آنالیز است، ادامه دهد. فرایند بالقوه مادام‌العمر توسط ملتزر (1967) تغییر از اتکا به روانکاو و «آنالیز شدن» به خود تحلیلی به‌عنوان زمینه‌ای برای پایان نهایی آنالیز تأکید شده است. به گفته هوروویتز و بکر (1993، 768)، تفاوت اصلی بین پایان دادن به روانکاوی و روان‌درمانی اینست که:
بیماران روان‌درمانی ممکن است پس از درمان، درمانگر را به‌عنوان یک مقدمه در دسترس داشته باشند و از خود بپرسند که درمان‌گرشان چه می‌گفت. اما، بیماران روانکاوی بیشتر احتمال دارد که روانکاو را به شکلی درونی و به‌عنوان بخشی از خود تعریف کرده و رفتارهای منسجم‌تری داشته باشند.
چندین پژوهش تجربی نشان داده‌اند که افزایش تعداد و مدت‌زمان روانکاوی به‌طور مثبتی با نتیجه مرتبط است (فریدمن و همکاران 1999؛ فریدمن و همکاران 2005). یک مطالعه از روان‌درمانی بلندمدت با کمک‌‌هزینه در سوئد نشان داد که نتایج درمان در پایان، و تغییرات پس از درمان، تحت تأثیر متقابل طول مدت و دفعات درمان است (ساندل، بلومبرگ و لازار 2002). به‌گفته فروش، ترکیب درمان با دفعات بیشتر و مدت طولانی‌تر (پایان باز) مؤثرترین شکل روانکاوی است (2011).
در روانکاوی مرسوم، درمان روان‌کاوانه بلندمدت و باز به‌عنوان پیش‌شرط ضروری برای تغییرات پایدار در ساختارهای روانی زیربنایی در نظر گرفته شده است(“structural change”; cf. Abend and Nersessian 1989; Blum 1992; Dewald1972; Grande et al. 2009; Horowitz 1993; Werbart and Levander 2016; Zilberg et al. 1991) بر این اساس، لوتزنبرگ و همکاران دریافتند که مدت زمان طولانی‌تر و دفعات بیشتر جلسات در روانکاوی به تغییرات ساختاری بیشتر کمک می‌کند (2019b). پژوهش موردی آنها در مورد خانم B نیز نشان داد که مرحله نهایی روانکاوی به ویژه برای تغییر ساختاری پایدار در دنیای ابژه درونی او مهم است.
یکی از دلایل قرارداد بی‌پایان این است که تحلیل‌شونده نباید بتواند حل مشکلات اساسی را با به تعویق انداختن آن به پایان معین درمان به تأخیر بندازد؛ این برای روانکاو نیز صادق است. همچنین تحلیل‌شونده نباید از پایان ناگهانی آنالیز توسط روانکاو بترسد. از سوی دیگر، تحلیل‌شونده مختار است که آنالیز را به صورت یک‌طرفه پایان دهد. می‌توان گفت که قرارداد تمایل دارد روانکاو را برای یک زمان نامشخص مقید کند؛ در حالی که به‌طور رسمی تحلیل‌شونده آزاد است که بماند یا برود.
اهمیت زمان برای تغییر درونی پایدار و عمیق‌تر، توجهات خارج از حوزه روانکاوی را نیز به خود جلب کرده است. یک سازمان مستقل حمایت از مصرف‌کنندگان در آمریکای شمالی از بیش از 4000 نفر از «کسانی که از روان‌درمانی استفاده می‌کردند» پرسید که آیا آنچه را در روان‌درمانی خود نیاز داشتند دریافت کرده‌اند؟ (Consumer Reports 1995; Seligman 1995، 1996). یکی از نتایج برجسته این بود که روان‌درمانی نیاز به زمان دارد. تغییرات معنی‌دار پس از شش ماه درمان شروع شده و هر چه افراد در روان‌درمانی بیشتر بمانند، احساس بهبود بیش‌تری می‌کنند و زمانی‌که انتخاب نوع درمان و محدودیت زمانی توسط شرکت‌های بیمه یا موارد مشابه تصمیم گیری می‌شد، نتایج درمانی ضعیف‌تر بود.
شیدلر (2015، 2018) قبلاً این پرسش را مطرح کرده است: «شواهد درمان مبتنی بر شواهد کجاست؟» او می‌توانست نشان دهد که 75 درصد از بیماران افسرده که درمان‌های کوتاه‌مدت سیستماتیک (تا 16 جلسه) را دریافت کرده‌اند، یا بهبود نیافته‌اند یا پس از مدت کوتاهی دوباره دچار افسردگی شده‌اند. او به راهنمای بالینی برای درمان افسردگی، منتشر شده توسط انجمن روانشناسی آمریکا (2019، 96) اشاره می‌کند و با استناد به پژوهش‌های روان‌درمانی نشان می‌دهد که بیش از نیمی از بیماران پس از اتمام درمان افسرده باقی مانده‌اند، و از آنهایی که تا پایان درمان بهبود یافته‌اند، حدود 40 درصد عود علایم افسردگی را تجربه کردند. بررسی انتقادی شیدلر در درجه اول در مورد زمان مورد نیاز برای مؤثر بودن روان‌درمانی است. پیامی که در مقاله بعدی در مورد «استبداد زمان[3]» (شدلر و گناولاتو 2020) وجود دارد این است که یک تغییر روانی معنادار و پایدار می‌تواند از همه ارزشمندتر باشد و به زمان و تلاش باهم نیاز دارد:
در واقع، اغلب مشکلاتی که درمانگران درمان می‌کنند، در شخصیت فرد نهفته است و از آن جدایی‌ناپذیر است – الگوهای مشخص و پایدار فرد از تفکر، احساس، خیال‌پردازی، آرزو، ترس، مقابله، دفاع، دلبستگی، ارتباط، و تجربه کردن خود و دیگران. … همه دارای سبک‌های شخصیتی هستند که بر درمان و بهبودی تأثیر می‌گذارد. (31) مراجع باید بداند که نه‌تنها «به‌اندازه کافی گوش دادن» برای درمانگر آنها اهمیت دارد، بلکه می‌داند چگونه با دقت گوش کند تا آنچه مهم است بشنود. درمانجو به فضا و زمان زیادی نیاز دارد تا داستان‌های دردناک زندگی خود را به روشی غیرخطی و پراکنده که انسان‌های مضطرب بیان می‌کنند بازگو کند. سکوت فضایی را برای حباب شدن احساسات و درک عمیق‌تر باقی می‌گذارد. (52)
همه اینها زمان می‌برد. اما چه زمانی زمان بسیار محدود، چه زمانی بیش از حد، و چه زمانی زمان پایان دادن به آنالیز است؟ تجربه بالینی به ما می‌آموزد که برخی از بیمارانی که روان‌درمانی یا روانکاوی را به دلایل مختلف شروع کرده‌اند، زمان لازم برای تغییر عمیق‌تر و پایدارتر را نمی‌یابند – یا نمی‌گیرند – در حالی که برخی دیگر می‌توانند سال‌ها در درمان بمانند. بدون اینکه احساس کنند مشکلات اصلیشان که آنها را به آنالیز کشانده کاهش یافته است.
دانش ما در مورد اینکه چرا برخی از آنالیزها پس از چند ماه به پایان می‌رسند در حالی که برخی دیگر می‌توانند برای چندین دهه ادامه داشته باشند، هنوز محدود است. بحث در مورد پایان‌بندی در گروه سمینار انجمن روانکاوی سوئد از سال 2018 تا 2019، و همچنین بررسی کیفی بعدی از شرکت کنندگان در سال 2021، به شیوه‌ای متقاعد کننده، ترکیب منحصر‌به‌فردی از عوامل بیمار، عوامل روانکاو، شرایط زندگی، انتظارات از نتیجه و ایده‌ها در مورد درمان، برای تعیین مدت زمان روانکاوی در هر مورد جداگانه ترکیب شده‌اند. با این حال، ما می‌توانیم برخی از عوامل را که به‌طور بالقوه به کوتاه‌ترین و طولانی‌ترین درمان‌های روانکاوی کمک می‌کنند، شناسایی کنیم.
کوتاه‌ترین آنالیزها، مثلاً کوتاه‌تر از یک سال، می‌توانند با تصمیم یک‌جانبه بیمار یا روانکاو یا با توافق متقابل به پایان برسند. این می‌تواند متأثر از شرایط بیرونی باشد، مانند انتقال بیمار یا روانکاو به مکان دیگری، تغییر در خانواده، وضعیت مالی یا کاری، یا بیماری. همچنین می‌تواند نتیجه تظاهر اولیه تروماها و مسایل پاتوژن، یا مقاومت در برابر مواجهه با اضطراب‌های ابتدایی باشد که در ابتدای آنالیز ظاهر می‌شود، و زیربنای علایم بیمار است. همچنین می‌تواند نتیجه این باشد که بیمار یا روانکاو به این نتیجه می‌رسند که روانکاوی درمان انتخابی در آن مورد خاص نیست. مشکل اولیه در همکاری؛ انتظارات بیمار از روش کار یا به نتیجه نرسیدن در اوایل درمان است؛ یا دست نیافتن به اهداف درمانی بیمار، حتی اگر روانکاو دیدگاه دیگری از مشکلات بیمار داشته باشد.
طولانی‌ترین آنالیزها (بیش از ده سال) ممکن است مربوط به بیمار، یا روانکاو باشد یا هر دو احساس کنند که به‌دلیل ماهیت متمایز مشکلات بیمار، قطع قطعی درمان غیرممکن است – در چنین مواردی، فراوانی معمولاً به یک بار در هفته، یک بار در ماه یا حتی جلسات کمتر کاهش می‌یابد (Gabbard 2021). این مسأله همچنین می‌تواند حاصل انتظارات غیرواقع‌بینانه از پتانسیل روانکاوی برای ایجاد تغییرات، مانند ایده‌های فردی «کاملاً تحلیل‌شده»، تولد دوباره و تبدیل شدن به یک «فرد جدید»، فانتزی نجات، افسانه اینکه می‌توان در نهایت کودک را تسخیر یا رام کرد، یا دیگر ایده‌های آرمان‌شهری برای درمان، که می‌تواند مربوط به بیمار، روانکاو یا هر دو باشد (cf.Abend 1979; Gabbard 2021; Gaskill 1980; Greenacre 1966; Sandler and Dreher 1996; Schmideberg 1938; Shane 2009; Werbart 1997, 2007; Werbart and Levander 2006).
تیکو[4] (1972) در مقاله اصلی خود در مورد خاتمه کار، به «اضطراب تحقیقِ» روان‌کاوان، بدبینیِ غالباً غیرقابل توجیه آنها در مورد نتیجه و تمایل آنها برای دستیابی به «نتایج کامل»، که با نارضایتی کم و بیش آگاهانه از آنالیزهای خودشان مرتبط است، اشاره کرد. به گفته تیکو، یکی دیگر از عواملی که باعث طولانی شدن درمان توسط روانکاو می‌شود ممکن است سردرگمی ناخودآگاه بین اهداف درمان (رفع موانع برای کشف توانایی‌های بیمار توسط خود) و اهداف زندگی (آزادسازی کامل خلاقیت بیمار و «خود واقعی[5]») باشد.
مسأله دیگری که پایان دادن درمان روان‌کاوانه را دشوار می‌کند، ممکن است اضطراب جدایی و دفاع در برابر تجربه گذرا بودن وجود ما توسط تحلیل‌شونده و همچنین روانکاو باشد. همانطور که یکی از تحویلشوندگان من (A.W.) هنگام شروع روانکاوی گفت: «چرا باید به شما وابسته شوم وقتی می‌دانم که در پایان رها خواهم شد؟» در مرحله پایانی آنالیز، ایده او از پایان کار این بود که یا من خواهم مرد، یا او خواهد مرد یا هر دوی ما! در آخرین جلسه، او یک مراسم خاکسپاری ترتیب داد و دو شمع سیاه روشن را که به دفتر من آورده بود، فوت کرد. بدون اینکه مجبور به بیان این موضوع باشد، ما هر دو فهمیدیم که این آخرین جلسه، مراسم خاکسپاری بود که او در سن 12 سالگی پس از خودکشی پدر عزیزش اجازه شرکت در آن را نیافته بود.
این تصویر بالینی نمونه‌ای از همراهی درمان روان‌کاوانه و عملکرد سوگ است. همانطور که توسط وربارت (1997) فرض شد، واقعی‌سازی و اجرای روابط با اشیاء اولیه در محیط روانکاوی پیش‌شرط کار است؛ اگرچه شکست در تکرار الگوهای قدیمی، به‌دنبال عملکرد سوگواری ابژه درونی از دست رفته، برای موفقیت درمان ضروری است. یکی از موانع این فرایند، که به‌طور بالقوه منجر به آنالیزهای طولانی‌مدت و «پایانناپذیر» می‌شود، ایده‌آل‌سازی روانکاو یا بیمار از فرایند آنالیز و ایده‌های غیرواقع‌گرایانه و اتوپیایی از نتایج مطلوب است؛ مانند تمایل روانکاو به ارایه چیزی به بیمار که تا به حال هرگز دریافت نکرده است، و آرزوی بیمار برای یکی بودن با ابژه و جدا نشدن از آن (وربارت 1997). به نظر می‌رسد سوگواری برای تمایل به ایده‌های آرمانگرایانه ولی رها شده از درمان، عنصر مهمی در فرایند پایان دادن به آنالیز در بیمار و درمانگر باشد (وربارت و لواندر 2006). درواقع، ختم آنالیز از ابتدا شروع می‌شود. اگر حرکت آغازین روانکاو تعهد به کناره‌گیری همیشگی در صورت آمادگی و شجاعت یا هرچیز دیگری برای پایان دادن اجتناب‌ناپذیر درمان باشد، روند پایان درمان قاطعانه شکل می‌گیرد. ما به‌عنوان روانکاو، هم‌زمان با نمایش واقعیت گذر زمان، توهمی از آنالیز بی‌پایان را ارایه می‌کنیم – و این وظیفه ماست که از همان ابتدا تا آخرین جلسه، به منطق بین این دو دیدگاه رسیدگی کنیم.
زمان به طرق مختلف حس می‌شود و این مسأله برای فرایند روانکاوی اهمیت زیادی دارد. شوبرت (2001) توضیح می‌دهد که چگونه جریان زمان در طول آنالیز تجربه می‌شود، تغییری که بین زمان دوره‌ای در تکرار جلسات و زمان خطی در واقعیت بیرونی بعد از اتمام جلسه احساس می‌شود. این تضاد بین ابدیت و گذرا بودن، بین احساس بی‌زمانی در زمان رویارویی با ناخودآگاه از یک طرف، و تجربه چشمگیر واقعیت زمان در مواجهه با پیشرفت خطی زمان در واقعیت بیرونی است. چنین تجربه‌هایی اغلب در طول مرحله خاتمه برجسته‌تر هستند؛ همچنین پایان را واقعی‌تر و بالقوه دردناک‌تر می‌کنند. پایان دادن به درمان روان‌کاوانه، ظهور مسایل مرتبط با جدایی و از دست دادن، و همچنین عواطف افسردگی را تحریک می‌کند (جویس و همکاران 2007؛ لوزینگر بوهلبر و همکاران 2019b؛ شوبرت 2000). علاوه بر این، آنالیز پایانی تشدید واکنش‌های انتقال و ضدانتقال را در مورد این موضوعات بیشتر کرده و فرایند سوگواری را تحریک می‌کند (Leuzinger-Bohleber et al. 2019b؛ Schubert 2000)، که در نهایت محدودیت‌های اجتناب‌ناپذیر درمان روان‌کاوانه و محدودیت زمانی اجتناب‌ناپذیر وجود ما را آشکار می‌کند (Leuzinger-Bohleber et al. 2019b; Schubert 2000) (Schubert 2001).
کنافو (2018) با اتصال زمان و پایان، و تقابل با واقعیت زمان و محدودیت‌ها – و ناخودآگاهی بدون محدودیت زمانی بر توهمات ایجاد شده در محیط آنالیز، توهمات احتمالات بینهایت، آنالیز و خود تحلیلی بینهایت و پایان آنالیز به‌عنوان یک شروع جدید تمرکز کرد؛ در حالی که تمام پایان‌های واقعی آنالیزها ناگزیر ناقص هستند. همانطور که توسط گابارد (2009) تأکید شده است، نوشته‌های روان‌کاوانه درباره ختم درمان، به جای اینکه توسط واقعیت‌های بالینی هدایت شوند توسط ایده‌ها، آرمان‌ها و اسطوره‌های روان‌کاوان، مانند «مورد آنالیز کامل قرار گرفتن» و بسیار متفاوت از تجربیات بیماران هدایت می‌شوند. در حالی که، پایان هر آنالیز «یک پدیده بالینی بسیار خاص» است (577)، و «سناریوهای متعددی وجود دارد که به اندازه کافی خوب هستند» (591). یکی از پیامدهای تنش بین مفاهیم رسمی روانکاوی «عمومی» و عملکرد روان‌کاوانه، که توسط سندلر (1983) مشاهده شد، «اعتقاد ناخودآگاه یا آگاهانه بسیاری از تحلیل‌گران است که آنالیز «درست» انجام نمی‌دهند» (38) – و اجازه دهید اضافه کنیم که آنها قادر به پایان «درست» یک آنالیز نیز نیستند.
کانتروویتز (2015) به‌عنوان نقطه مقابل افسانه‌های خاتمه کار توسط روان‌کاوان، مطالعه‌ای را انجام داد که بر تجربه‌های بیماران در مورد «پایان‌ها» تمرکز داشت. یکی از یافته‌های او این بود که بیش از نیمی از آنالیزها (48 مورد از 82 مورد) به صورت یک‌طرفه خاتمه یافتند و در حدود نیمی از این موارد، روانکاو ختم درمان را آغاز کرده است. روش‌های مختلف ختم غیرمتقابل به‌طور بالقوه با دستاوردهای آنالیز تداخل داشتند. به علاوه 51 نفر از 82 بیمار پس از خاتمه به دنبال کمک گرفتن بیشتر از روان‌کاوان خود بودند و این ارتباطات با نتایج متغیری همراه بود.
پایان هر آنالیز ما را به شیوه‌ای دردناک با نقص کارمان، با مرگ و میر خودمان و با زمان محدودی که به‌عنوان روانکاو هر بیمار و به‌عنوان انسان در اختیار داریم، مواجه می‌کند. بیداری مجدد ارواح گذشته («اژدهای روزهای ابتدایی»؛ گابارد 2021) و رویارویی با مشکلات وجودی ما ممکن است دلایل اصلی این باشد که چرا ما مشتاق یک پارادایم یا «راهنماهایی» برای زمان و چگونگی پایان دادن به یک آنالیز هستیم که برگمن [1997]: “پاشنه آشیل تکنیک روانکاوی”) آن را بیان کرده است. «آنالیز پایان‌پذیر و پایانناپذیر» فروید ناممکن بودن چنین پارادایم را بیان کند (1937). ما کاملاً با این نتیجه‌گیری گابارد (2021، 601) موافق هستیم که «ما روان‌کاوان باید از بیداری مجدد عملکرد دفاعی در برابر غم، از دست دادن و وحشت در هنگام پایان دادن به آنالیز آگاه باشیم، و باید تمام تلاش خود را برای ارایه درک روان‌کاوانه از آنچه مورد مقاومت قرار می‌گیرد و چرایی آن به کار بریم».
برای درک بهتر اهمیت زمان در هر روانکاوی، به گزارش‌های بالینی بیشتر و تحقیقات سیستماتیک بیش‌تری نیاز داریم. شاید هیچ پاسخ کلی برای این پرسش وجود نداشته باشد – چه چیزی باعث می‌شود بعضی از آنالیزها بسیار طولانی‌تر از بقیه و بعضی بسیار کوتاه تر باشند. به‌عنوان پزشک، ما می‌دانیم که هر آنالیز برخوردی منحصر به‌فرد و تکرار نشدنی است. با این حال، مطالعات سیستماتیک تجربیات بالینی ما با مدت زمان متفاوت آنالیزها می‌تواند به درک ما از عوامل تعیین‌کننده و فرایندهای اساسی کمک کند. در این زمینه، آنالیز کیفی مصاحبه‌های انجام‌شده با روان‌کاوان و بیمارانشان ممکن است راهی مفید برای گسترش دیدگاه‌های ما در مورد فرایندها و نتایج ختم دادن مختلف آنالیز باشد. علاوه بر این، یک بررسی سیستماتیک از پژوهش‌های انجام شده ممکن است درک ما را از عوامل تعیین‌کننده کوتاه‌ترین و طولانی‌ترین درمان‌های روانکاوی عمیق‌تر کند.
نتایج نظرسنجی ما به دلیل محدودیت‌های روش‌شناختی، مانند نرخ پاسخ پایین و نمایندگی مشکوک نمونه پاسخ‌دهندگان، باید با احتیاط بررسی شود. مطالعات بیشتر باید شامل پرسش‌هایی در مورد نوع خاتمه، و همچنین پرسش باز در مورد ایده‌های خود پاسخ‌دهنده در مورد اینکه چرا آنالیز تا آن زمان ادامه داشته، باشد.
منابع:
Abend, S. 1979. “Unconscious Fantasy and Theories of Cure.” Journal of the American Psychoanalytic
Association 27 (3): 579–596.
Abend, S., and E. Nersessian. 1989. “Changing Psychic Structure Through Treatment.” Journal of the
American Psychoanalytic Association 37 (1): 173–185.
American Psychological Association. 2019. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Depression
Across Three Age Cohorts. Guideline Development Panel for Treatment of Depressive Disorders.
Anzieu, D. 1987. “Some Alterations of the Ego Which Make Analyses Interminable.” International
Journal of Psychoanalysis 68 (1): 9–19.
Balint, M. 1950. “Changing Therapeutical Aims and Techniques in Psychoanalysis.” International
Journal of Psychoanalysis 31: 117–124.
Berenstein, I. 1987. “Analysis Terminable and Interminable: Fifty Years on.” International Journal of
Psychoanalysis 68 (1): 21–35.
Bergmann, M. S. 1997. “Termination: The Achilles Heel of Psychoanalytic Technique.” Psychoanalytic
Psychology 14 (2): 163–174.
Bernardi, R. 2018. “Discussion of ‘Ending Analysis: The Case of Karl’.” International Journal of
Psychoanalysis 99 (6): 1444–1452.
Blum, H. P. 1987. “Analysis Terminable and Interminable: A Half Century Retrospective.” International
Journal of Psychoanalysis 68 (1): 37–47.
Blum, H. P. 1992. “Psychic Change: The Analytic Relationship(s) and Agents of Change.” International
Journal of Psychoanalysis 73 (2): 255–265.
Bush, M., and W. Meehan. 2011. “Should Supportive Measures and Relational Variables be
Considered a Part of Psychoanalytic Technique? Some Empirical Considerations.” International
Journal of Psychoanalysis 92 (2): 377–399.
Cherry, S., L. Wininger, and S. P. Roose. 2009. “A Prospective Study of Career Development and
Analytic Practice: The First Five Years.” Journal of the American Psychoanalytic Association 57
(3): 703–720.
Consumer Reports. 1995, November. Mental Health: Does Therapy Help? pp. 734–739.
De Maat, S., F. de Jonghe, R. de Kraker, F. Leichsenring, A. Abbass, P. Luyten, Jacques P. Barber, Rien
Van, and J. Dekker. 2013. “The Current State of the Empirical Evidence for Psychoanalysis: A Meta-
Analytic Approach.” Harvard Review of Psychiatry 21 (3): 107–137.
Dewald, P. 1972. “The Clinical Assessment of Structural Change.” Journal of the American
Psychoanalytic Association 20 (2): 302–324.
802 A. WERBART AND S. LAGERLÖF
Doidge, N., B. Simon, L. Brauer, D. C. Grant, M. First, J. Brunshaw, W. J. Lnceee, A. Stevens, J. M.
Oldham, and P. Mosher. 2002. “Psychoanalytic Patients in the US, Canada, and Australia: I.
DSM-III-R Disorders, Indications, Previous Treatment, Medications, and Length of Treatment.”
Journal of the American Psychoanalytic Association 50 (2): 575–614.
Etchegoyen, R. H. 1991. The Fundamentals of Psychoanalytic Technique. London: Karnac.
Feinberg, B. 2018. “Ending Analysis: The Case of Karl.” International Journal of Psychoanalysis 99 (6):
1435–1443.
Feldman, M. 2018. “Discussion of ‘Ending Analysis: The Case of Karl’.” International Journal of
Psychoanalysis 99 (6): 1453–1457.
Freedman, N., J. D. Hoffenberg, N. Vorus, and A. Frosch. 1999. “The Effectiveness of Psychoanalytic
Psychotherapy: The Role of Treatment Duration, Frequency of Sessions, and the Therapeutic
Relationship.” Journal of the American Psychoanalytic Association 47 (3): 741–772.
Freud, S. 1904. “Freud’s Psychoanalytic Procedure.” Standard Edition 7: 249–254.
Freud, S. 1913. “On Beginning the Treatment (Further Recommendations on the Technique of
Psychoanalysis I).” Standard Edition 12: 123–144.
Freud, S. 1918. “From the History of an Infantile Neurosis.” Standard Edition 17: 3–123.
Freud, S. 1924. “Letter from Sigmund Freud to Karl Abraham, February 15, 1924.” In 2002. The
Complete Correspondence of Sigmund Freud and Karl Abraham 1907-1925, edited by E. Falzeder,
480–483. London: Karnac.
Freud, S. 1933. “New Introductory Lectures on Psychoanalysis.” Standard Edition 22: 5–182.
Freud, S. 1937. “Analysis Terminable and Interminable.” Standard Edition 23: 211–253.
Friedman, R. C., W. B. III Garrison, W. Bucci, and B. S. Gorman. 2005. “Factors Affecting Change in
Private Psychotherapy Patients of Senior Psychoanalysts: An Effectiveness Study.” Journal of
the American Academy of Psychoanalysis 33 (4): 583–610.
Frosch, A. 2011. “The Effect of Frequency and Duration on Psychoanalytic Outcome: A Moment in
Time.” Psychoanalytic Review 98 (1): 11–38.
Gabbard, G. O. 2009. “What is a ‘Good Enough’ Termination?” Journal of the American Psychoanalytic
Association 57 (3): 575–594.
Gabbard, G. O. 2021. “The ‘Dragons of Primeval Days’: Termination and the Persistence of the
Infantile.” International Journal of Psychoanalysis 102 (3): 595–602.
Gaskill, H. S. 1980. “The Closing Phase of the Psychoanalytic Treatment of Adults and the Goals of
Psychoanalysis: ‘the Myth of Perfectibility’.” International Journal of Psychoanalysis 61 (1): 25–37.
Glick, R., P. Eagle, B. Luber, and S. P. Roose. 1996. “The Fate of Training Cases.” International Journal of
Psychoanalysis 77 (4): 803–812.
Grande, T., R. Dilg, T. Jakobsen, W. Keller, B. Krawietz, M. Langer, C. Oberbracht, S. Stehle, M. Stennes,
and G. Rudolf. 2006. “Differential Effects of Two Forms of Psychoanalytic Therapy: Results of the
Heidelberg-Berlin Study.” Psychothereapy Research 16 (4): 470–485.
Grande, T., R. Dilg, T. Jakobsen, W. Keller, B. Krawietz, M. Monka Langer, C. Oberbracht, S. Stehle, M.
Stennes, and G. Rudolf. 2009. “Structural Change as a Predictor of Long-term Follow-up
Outcome.” Psychotherapy Research 19 (3): 344–357.
Greenacre, P. 1966. “Problems of Overidealization of the Analyst and of Analysis: Their
Manifestations in the Transference and Countertransference Relationship.” Psychoanalytic Study
of the Child 21 (1): 193–212.
Horowitz, M. J. 1993. Psychic Structure and Psychic Change. Madisin, CT: International Universities
Press.
Horowitz, M. J., and T. C. Becker. 1993. “The Difference Between Termination in Psychotherapy and
Psychoanalysis.” Journal of the American Psychoanalytic Association 41 (3): 765–773.
Huber, D., G. Henrich, J. Clarkin, and G. Klug. 2013. “Psychoanalytic Versus Psychodynamic Therapy
for Depression: A Three-Year Follow-Up Study.” Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes
76 (2): 132–149.
Joyce, A. S., W. E. Piper, J. S. Ogrodniczuk, and R. H. Klein. 2007. Termination in Psychotherapy: A
Psychodynamic Model of Processes and Outcomes. Washington, DC: American Psychological
Association.
INT J PSYCHOANAL 803
Kantrowitz, J. L. 2015. Myths of Termination: What Patients Can Teach Psychoanalysts About Endings.
New York: Routledge.
Klein, M. 1950. “On the Criteria for the Termination of an Analysis.” International Journal of
Psychoanalysis 31: 204–204.
Knafo, D. 2018. “Beginnings and Endings: Time and Termination in Psychoanalysis.” Psychoanalytic
Psychology 35 (1): 8–14.
Knekt, P., O. Lindfors, M. A. Laaksonen, C. Renlund, P. Haaramo, T. Härkänen, E. Virtala, and the
Helsinki Psychotherapy Study Group. 2011. “Quasi-Experimental Study on the Effectiveness of
Psychoanalysis, Long-Term and Short-Term Psychotherapy on Psychiatric Symptoms, Work
Ability and Functional Capacity During a 5-Year Follow-Up.” Journal of Affective Disorders 132
(1-2): 37–47.
Lagerlöf, S., and B. Sigrell. 1999. “A Discussion of Models for the Selection of Patients for Supervised
Psychoanalysis.” Journal of Clinical Psychoanalysis 8 (2): 149–172.
Leuzinger-Bohleber, M., M. Hautzinger, G. Fiedler, W. Keller, U. Bahrke, L. Kallenbach, J. Kaufhold,
et al. 2019a. “Outcome of Psychoanalytic and Cognitive-behavioural Long-term Therapy with
Chronically Depressed Patients: A Controlled Trial with Preferential and Randomized
Allocation.” Canadian Journal Psychiatry/ La Revue Canadienne de Psychiatrie 64 (1): 47–58.
Leuzinger-Bohleber, M., J. Kaufhold, L. Kallenbach, A. Negele, M. Ernst, W. Keller, M. Hautzinger, and
M. Beutel. 2019b. “How to Measure Sustained Psychic Transformations in Long-term Treatments
of Chronically Depressed Patients: Symptomatic and Structural Changes in the LAC Depression
Study of the Outcome of Cognitive-behavioural and Psychoanalytic Long-term Treatments.”
International Journal of Psychoanalysis 100 (1): 99–127.
May, U. 2007a. “Neunzehn Patienten in Analyse bei Freud (1910–1920). Teil I: Zur Dauer von Freuds
Analysen.” Psyche – Zeitschrift für Psychoanalyse 61 (7): 590–625.
May, U. 2007b. “Neunzehn Patienten in Analyse bei Freud (1910–1920). Teil II: Zur Frequenz von
Freuds Analysen.” Psyche – Zeitschrift für Psychoanalyse 61 (7): 686–709.
May, U. 2008. “Nineteen Patients in Analysis with Freud (1910–1920).” American Imago 65 (1): 41–
105.
Meltzer, D. 1967. The Psychoanalytical Process. London: Heinemann Medical Books.
Novick, J. 1997. “Termination Conceivable and Inconceivable.” Psychoanalytic Psychology 14 (2):
145–162.
Pfeffer, A. Z. 1963. “Scientific Proceedings (Panel Reports): Analysis Terminable and Interminable—
Twenty-Five Years Later.” Journal of the American Psychoanalytic Association 11 (1): 131–142.
Poland, W. S. 1997. “On Long Analyses.” Psychoanalytic Psychology 14 (2): 183–195.
Roose, S. P. 2012. “The Development of a Psychoanalytic Outcome Study: Choices, Conflicts, and
Consensus.” Journal of the American Psychoanalytic Association 60 (2): 311–335.
Sandell, R., J. Blomberg, and A. Lazar. 2002. “Time Matters: On Temporal Interactions in Long-Term
Follow-Up of Long-Term Psychotherapies.” Psychotherapy Research 12 (1): 39–58.
Sandell, R., J. Blomberg, A. Lazar, J. Carlsson, J. Broberg, and J. Schubert. 2000. “Varieties of Long-
Term Outcome among Patients in Psychoanalysis and Long-Term Psychotherapy: A Review of
Findings in the Stockholm Outcome of Psychoanalysis and Psychotherapy Project (STOPPP).”
International Journal of Psychoanalysis 81 (5): 921–942.
Sandler, J. 1983. “Reflections on Some Relations Between Psychoanalytic Concepts and
Psychoanalytic Practice.” International Journal of Psychoanalysis 64 (1): 35–45.
Sandler, J., and A. U. Dreher. 1996. What Do Analysts Want? The Problem of Aims in Psychoanalytic
Therapy. London: Routgedle.
Schmideberg, M. 1938. “After the Analysis….” Psychoanalytic Quarterly 7 (1): 122–142. Reprinted
2009 in Psychoanalytic Quarterly 78 (4): 1127–1145.
Schneider, J., D. Wilkerson, B. Solomon, C. Perlman, D. Duval, D. Shelby, and M. Witten. 2017.
“Psychoanalytic Training Experience and Postgraduate Professional Development: Part II.”
International Journal of Psychoanalysis 98 (5): 1385–1410.
Schubert, J. 2000. “Give Sorrow Words: Mourning at Termination of Psychoanalysis.” Scandinavian
Psychoanalytic Review 23 (1): 105–117.
804 A. WERBART AND S. LAGERLÖF
Schubert, J. 2001. “Between Eternity and Transience.” Scandinavian Psychoanalytic Review 24 (2): 93–
100.
Seligman, M. E. 1995. “The Effectiveness of Psychotherapy: The Consumer Reports Study.” American
Psychologist 50 (12): 965–974.
Seligman, M. E. 1996. “Science as an Ally of Practice.” American Psychologist 51 (10): 1072–1079.
Shane, E. 2009. “Approaching Termination: Ideal Criteria Versus Working Realities.” Psychoanalytic
Inquiry 29 (2): 167–173.
Shedler, J. 2015. “Where is the Evidence for “Evidence-Based” Therapy?” The Journal of Psychological
Therapies in Primary Care 4 (1): 47–59.
Shedler, J. 2018. “Where is the Evidence for “Evidence-Based” Therapy?” Psychiatric Clinics of North
America 41 (2): 319–329.
Shedler, J., and E. Gnaulatu. 2020, March/ April. “The Tyranny of Time: How Long Does Effective
Therapy Really Take?” Psychotherapy Networker, 26–52. https://www.psychotherapynetworker.
org/magazine/article/2436/the-tyranny-of-time/5d2ed7b6-3a2a-4c7c-b491-2a2742748e83/OIM.
Stone, L. 1954. “The Widening Scope of Indications for Psychoanalysis.” Journal of the American
Psychoanalytic Association 2 (4): 567–594.
Ticho, E. A. 1972. “Termination of Psychoanalysis: Treatment Goals, Life Goals.” Psychoanalytic
Quarterly 41 (3): 315–333.
Werbart, A. 1997. “Separation, Termination Process and Long-Term Outcome in Psychotherapy with
Severely Disturbed Patients.” Bulletin of the Menninger Clinic 61 (1): 16–43.
Werbart, A. 2007. “Utopic Ideas of Cure and Joint Exploration in Psychoanalytic Supervision.”
International Journal of Psychoanalysis 88 (6): 1391–1408.
Werbart, A., E. Gråke, and F. Klingborg. 2020. “Deadlock in Psychotherapy: A Phenomenological
Study of Eight Psychodynamic Therapists’ Experiences.” Counselling Psychology Quarterly.
(Advance online publication), doi:10.1080/09515070.2020.1863186.
Werbart, A., and S. Levander. 2006. “Two Sets of Private Theories in Analysands and Their Analysts:
Utopian Versus Attainable Cures.” Psychoanalytic Psychology 23 (1): 108–127.
Werbart, A., and S. Levander. 2011. “Vicissitudes of Ideas of Cure in Analysands and Their Analysts: A
Longitudinal Interview Study.” International Journal of Psychoanalysis 92 (6): 1455–1481.
Werbart, A., and S. Levander. 2016. “Fostering Change in Personality Configurations: Anaclitic and
Introjective Patients in Psychoanalysis.” Psychoanalytic Psychology 33 (2): 217–242.
Witenberg, E. G. 1976. “Problems in Terminating Psychoanalysis (A Symposium): Termination Is No
End.” Contemporary Psychoanalysis 12 (3): 335–338.
Zilberg, N. J., R. S. Wallerstein, K. N. DeWitt, and D. E. Hartley. 1991. “A Conceptual Analysis and
Strategy for Assessing Structural Change.” Psychoanalysis and Contemporary Thought 14 (2):
317–342.
[1] The Widening Scope of Indications for Psychoanalysis
[2] Personality disorders
[3] The tyranny of time
[4] Ticho
[5] True self
[1] Loewenfeldt
[2] On beginning the treatment
[3] Ulrike May
[4] neurosis
[5] Analysis Terminable and Interminable
[6] Etchegoyen
[7] The Fundamentals of Psychoanalytic Technique
[8] Bergmann
[9] Supertherapy
[10] school
[11] Melanie Klein
[12] Sandler and Dreher
[13] High-frequency
[14] Ending psychoanalysis and afterwards: life goals, treatment goals, a moment of truth?
